Если нет в кармане пачки сигарет

Значит все не так уж плохо на сегодняшний день…

перефразований Віктор Цой

Платформа – однозначно вдала, толкова ідея. Вчора переконався. Були гарні доповіді, а головне – формат. Відкрито, цікаво, не довго і не нудно.

Пощастило і з доповідями. Люблю Цоя, але Костянтин Красовський був більш переконливий – країні треба відмовлятися від куріння. Все, чим зписані сторінки цього блогу – чудово, але найкращий менеджмент окремих закладів охорони здоров’я не врятує країну від епідемії серцево-судинних хвороб, головною причиною яких є куріння. Інша річ, що антитютюновою кампанією теж потрібно вміти управляти. По суті, активісти таких кампаній (за підтримки урядів) конкурують із маркетинговими відділами найкращих тютюновий компаній. А то – стріляні хлопці. Поважаю особисто пана Костянтина і його роботу за одне – результативність. Курити справді стали менше. Дай Бог усім говорити на такі теми мовою результатів.

Мирослав Когут був популярний. Що відрізняє людину із Заходу (а пан Мирослав – канадець) від українця – це ораторські навички. Вміють вони. Впевнений на 200%, що на тему реформ в охороні здоров’я більшість українських доповідачів виступили б значно нудніше. Головне, що сподобалося в змісті його доповіді – він говорив не що треба робити, а як. Як ставитися до реформи, як її лобіювати, як проводити – це ми вміємо дуже погано. А от список із ста двадцяти восьми “пєрвоочєрєдних шагов” може “зклепати” ледь не кожен другий.

Засмутив лише один доповідач – Юрій Фурманов. Хоча щось такого я і очікував. Найкращі часи екпериментальної хірургії, про яку він говорив – далеко в радянському минулому. Коли була “воєнка”, державні замовлення, “НИИ” і все таке. Зараз історія знайома і проста – нема грошей, нікому нічого не треба, а ми собі продовжуємо різати тваринок і діяти на міністерство авторитетом винахідників, хоча всі наші винаходи давно винайдені і перевинайдені на Заході. Хоча скажу від себе – сумно мені не за цю галузь, а за людей. Галузь справді нікому не потрібна і це нормально. Зараз в медицини інші завдання, інші проблеми. І це знову-таки нормально. Шкода лише людей, які вклали у справу життя, а потім системи, яка їх породила – просто не стало.

Більше розповідати не буду. Відео, як і презентації доповідачів скоро будуть в мережі. А фото уже є.

Підсумок один – бажаю сили і натхнення Сашкові Акименку, головному організатору Платформи, а сам планую усіма власними ресурсами підтримувати цей проект.

Мы оказались намного выносливее, живучее и даже умнее, чем казалось многим, включая нас самих. Неподготовленная правительством к эпидемии, напуганная безответственными политиками, задуренная недостаточно искушенными журналистами  Украина пережила первую волну свиного гриппа. Но настоящая суперзадача – вылечить саму систему здравоохранения. Все ее болезни ярко высветил свиной грипп.

У врачей не хватает знаний и способов для их пополнения. “В тяжелых случаях заболевания наиболее распространена первичная вирусная пневмония, которая часто приводит к смертельному исходу. В 30% случаев со смертельным исходом были диагностированы вторичные бактериальные инфекции”, – об этом 16 октября сообщили врачи, собравшиеся в Вашингтоне со всех уголков планеты, чтобы обсудить протекание свиного гриппа. Через неделю из больниц Галичины стали приходить сообщения: люди умирают от неизвестной болезни, сжигающей легкие. Еще неделю терялись в догадках, обсуждали бред вроде легочной чумы, пока не констатировали болезнь, к которой мир готовился уже полгода.

Врачи отвыкли лечить по правилам. Уже многие годы говорится о необходимости их утвердить. Такой шаг немедленно поднимет вопрос об ответственности медицинских работников, отступающих от правил. Возможно, именно поэтому утверждение идет со скрипом. Этой весной Минздрав наконец-то выпустил Национальное формулярное руководство – рекомендации по применению лекарств. Но не предусмотрел никакой ответственности за их игнорирование. Мы тогда провели эксперимент. Пошли в пять поликлиник вместе с одним пациентом, страдающим гастритом. В трех ему прописали препараты, не рекомендованные Минздравом (в одной еще и пытались продать чудодейственный прибор).

Так было и во время эпидемии. “Пациентам Тамифлю пока никто не давал. Таких распоряжений не было”, – заявила нам во вторую неделю эпидемии врач тернопольской больницы, в которой за это время от пневмонии уже умерло десять человек. Требование сразу давать именно этот препарат в этот момент уже два дня висело на сайте Минздрава.  Но врачи, отвыкшие от каких-либо правил, даже не подозревали об этом.

Да что там вторая неделя эпидемии! Даже сейчас как минимум в нескольких киевских больницах тем, у кого симптомы тяжелой формы гриппа, Тамифлю дают только на второй день. В первый - смотрят, а вдруг состояние улучшится? Хотя Минздрав вслед за Всемирной организацией здравоохранения уже много раз напоминал:  препарат эффективен именно в первые 48 часов.

Но главная беда: деньги в украинской медицине никак не привязаны к качеству лечения. Денег ведь на самом деле немало, особенно если учесть неофициальные взносы пациентов. Но финансирование никак не зависит от числа выздоровевших, а еще лучше - не заболевших. Главный критерий - количество коек. Как правильно твердит экс-министр здравоохранения Николай Полищук, такая система финансирования создает заинтересованность врачей в том, чтобы люди болели.

Как это исправить? Рецепт тоже давно известен: общегосударственное медицинское страхование, и переход к финансированию тех врачей, включая семейных, у которых хотят лечиться люди. Система “деньги ходят за пациентом” быстро выберет достойных и погубит дилетантов.

Только сначала эти проблемы и пути решения должны осознать мы, пациенты. И потребовать их утверждения политиками. Давайте, к примеру, не голосовать за кандидатов в президенты, у которых нет ясного плана излечения нашей медицины. А то ведь в феврале-марте будет вторая волна свиного гриппа. Хотя, конечно, люди мы крепкие.

_________________________________________________

за матеріалами журналу Корреспондент

повну версію статті читайте на сайті журналу

Ситуація в Україні, що склалася в зв’язку з розгортанням сезонної епідемії грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій відрізняється від спостережуваної в попередні роки.

Йдеться не про динаміку захворюваності та смертності, унікальність клінічної картини, ускладнення чи причини смертності. Зовсім ні. Ті самі біль в горлі, нежить, кашель, головний біль, підвищення температури, озноб, біль у тілі, слабкість, рідше – блювання і діарея. Ті самі найчастіші ускладнення – запалення легенів. Ті самі випадки смертності.

Більшість людей завжди спокійно ставилась до нежиті, болю в горлі, кашлю. Всім відомі лікувальні заходи: пити чаї, лежати… В принципі – все… Більшість з нас пили чаї на роботі…

Ситуація нічим не відрізняється від попередніх років, якщо говорити також про готовність українського суспільства до епідемії з точки зору застосованих (щеплення) чи наявних профілактичних засобів: протигрипозні вакцини є, щоправда вакцини, специфічної для вірусу А/H1N1 (він же вірус «свинячого» грипу) нема в Україні. Не завезли таку вакцину. Тим не менш, щеплення від, так би мовити, «сезонного» грипу – серйозний захист, адже, варто повторити, що епідемія є наслідком поширення різних штамів вірусу. Хоча, ставлення населення до щеплення у нас швидше негативне…

Ситуація не є унікальною і з точки зору наявності лікувальних засобів. Чи не єдиним препаратом з доведеною ефективністю для лікування грипу (А, В, «свинячого» в тому числі) є Tamiflu (Oseltamivir). Використовувати його варто при важкому перебігу захворювання на грип, тобто, в стаціонарі. В аптеках його і не повинно бути. Нині його починають закуповувати та завозити до Україні. Ефективність решти препаратів для профілактики чи лікування грипу не доведена.

Щороку під час поширення епідемії оголошується карантин, адже головний шлях передачі вірусу – повітряно-крапельний. Вірус може передаватись також контактним шляхом (хворий чхнув в долоню чи потер носа, потім потиснув вам руку, потім ви потерли око чи ніс і – заразились…) При скупченні людей вірус швидко поширюється. Це – прописні істини.

Щоразу під час епідемії рекомендують уникати людних місць, частіше мити руки, провітрювати приміщення, зволожувати повітря, носити маски в місцях скупчень людей. Добре відомо, що хворий повинен носити маску, аби захистити оточуючих. А от здорові люди, які використовують маски, не стовідсотково застраховані від зараження… До речі, маска робиться елементарно з 6 шарів бинта чи марлі… Її треба міняти, прати та прасувати.

То чим же так суттєво відрізняється сезонна епідемічна ситуація щодо грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій 2009 року? Панікою. Чи ми колись бачили, щоб люди ходили по вулицях у масках? Мені не доводилось. Адже вірус гине на холоді та розмножується в теплі. Утримаюсь від коментарів. Велика політика – сфера компетенції інших. Шкода народ за його невігластво. Але явища масового психозу – добре відомий феномен.

Замість висновків. Щеплення проти грипу зробити не пізно. Щеплення проти «свинячого» грипу – не можливе, бо вакцини нема в Україні. Нічого страшного чи неймовірного не відбувається. Сезонний спалах респіраторних вірусних інфекцій – звична річ. Лишаймось вдома при перших симптомах. Пощадімо лікарів: вони не прищеплені проти H1N1 точно (нема ж вакцини в Україні! Ніхто про це не подбав!) Вдягаймо маски, якщо викликатимемо лікарів! На вулицях та по пустих коридорах в масках ходити – не обґрунтовано. І останнє. Шановні журналісти! Розумію, що ваш хліб важкий! Проте не варто висвітлювати кожен випадок смерті від пневмонії! Не потрібно сіяти паніку та відчай! Люди і так налякані.

Ірена Грига

керівник Школи охорони здоров’я Києво-Могилянської Академії

За цей тиждень в блогосфері охорони здоров’я з’явилося чимало цікавих новин. Серед них не дуже приємні дані про Британську охорону здоров’я; стаття про значну роль Інтернету у пошуку пацієнтами інформації про власне здоров’я; поради щодо стратегії для тих, хто розпочинає власну справу; оголошення відкриття он-лайн хірургічного відеоцентру; а також головна стаття цього тижня про зміну парадигми первинної допомоги.

Новина №5. Англійським лікарням не вдається забезпечувати належний рівень допомоги. Університет Східної Англії (University of East Anglia) опублікував дослідження, яке виявило, що велика частина спеціалізованої допомоги при ряді хронічних (переважно геріатричних) захворюваннях не надається пацієнтам, які її потребують. Це переважно пацієнти старшого віку із хронічними захворюваннями. Прочитати новину російською мовою але під значно більш драматичною назвою можна також тут.

Новина №4. Блог Health Populi дослідив, де американські пацієнти шукають інформацію про охорону здоров’я. Як виявилося, коли американці хворіють, вони в першу чергу звертаються до Інтернету, книг, журналів та газет, а вже потім до своїх родичів. Особливо Інтернет популярний у людей з хронічними захворюваннями. Якби я мав приватний медичний бізнес у охороні здоров’я, обов’язково б звернув увагу на цю новину.

Новина №3. На блозі Medicine to McKinsey to Main St  надрукувано першу статтю із серії “Стратегії для старт-ап бізнесів”. Стаття вийшла дуже цікавою. У ній говориться про те, що бізнесам-початківцям дуже важко перерости із формату 2-3 відданих ідеї людей, які праюють 24 години 7 днів на тиждень, до більш сталої форми із фукнціями, зарплатами та ієрархією. У статті наведено 5 порад щодо того, як започаткувати культуру результативності одразу ж після створення організації. Чекатимемо на продовження серії.

Новина №2. Дуже цікава подія для лікарів. Портал Modern Medicine запустив новий проект, і який! Хірургічний відео центр! На ньому вже зараз є понад сто відео процесу лікування різноманітних захворювань з коментарями лікарів та обговореннями. Надзвичайно цікавий сайт, навіть для не лікаря. Єдине обмеження для українців – мовне. Всі матеріали англійською, що природно.

Новина №1. The Health Care Blog опублікував надзвичайно цікаву статтю про зміну парадигми первинної допомоги, яка вже торкається Сполучених Штатів та інших розвинених країн. Суть нового підходу полягає у тому, що “ми більше не повинні думати, що кожен пацієнт повинен мати окремого спеціаліста для кожної окремої хвороби, кожної процедури та кожного органу. Допомога на сьогодні повинна бути скоординована щоб попереджати людей від зривів у здоров’ї. Необхідно припинити марнувати час та ресурси на існуючу систему… де ми [США] маємо найбільшу концентрацію спеціалістів на квадратний кілометр”. Серед рушіїв у зміні парадигми ідеться про такі тенденції як зменшення кількості посередників між пацієнтом та послугами або інформацією про своє здоров’я; розвиток концепції “медичного дому” (medical home); розвиток нових моделей бізнесу в охороні здоров’я, які дозволять заощадити кошти та збільшити зручність та доступність (”роздрібні” клініки, клініки на робочих місцях тощо); підвищення ролі сімейних лікарів, перетворення їх на організаторів допомоги. Деякі з цих ініціатив уже втілюють в життя. На жаль, не в Україні. Однак, оскільки вони є тенденційними, нам необхідно стежити за їх розвитком та враховувати при плануванні розвитку нашої системи.

Я впевнений, що якщо збільшити бюджет в державному секторі української охорони здоров’я, навіть якщо збільшити його в декілька разів, не відбудеться жодних суттєвих змін. Бо бюджет – це кошторис витрат. Нам, однак, не потрібно витрачати на охорону здоров’я більше. У неї потрібно більше інвестувати.

Нещодавно довелося зустріти на блозі Health Populi порівняння факторів економії (фактично – заробітку) у охороні здоров’я та витратних факторів у ній. Найголовніші з них зображені у таблиці нижче.

Думки, які виникають після перегляду змісту таблиці не дуже втішні. Практики у поведінці наших людей та держави більше відповідають тим, що у правому стовпчику. В державному секторі ми витрачаємо не мало, а занадто багато. І представники державної охорони здоров’я переконують, що повинні витрачати ще і ще. Це природньо, адже управління в державному секторі – це більш ніж півсторічний досвід планових витрат.

Але що нам справді потрібно – це інвестиції, у яких ми маємо дуже мало досвіду. Інвестиції відрізняються від витрат тим, що коли ми їх робимо, ми зацікавлені у віддачі, яка є більшою ніж початковий внесок. І бажано – значно більшою. Коли ми робимо інвестиції, ми примушуємо гроші «працювати» і приносити матеріальний або нематеріальний прибуток. В охороні здоров’я цей прибуток крім грошового виміру, вимірюється показниками здоров’я пацієнтів. Коли ми інвестуємо у попередження хвороб, ми отримуємо грошовий прибуток (у вигляді зекономлених витрат на лікування складних випадків), а також прибуток у вигляді значного результату для здоров’я людей. Державі це вигідно вдвічі, адже здоров’я людей пізніше знову конвертується у гроші від більшої кількості податків, які заплатять здоровіші люди.

Разом з тим в державній охороні здоров’я думати в дусі інвестицій відмовляються. Чомусь там обирають витрачати більше і більше на закупівлю складнішого обладнання, дорожчих ліків і будівництво більших стаціонарних площ для лікування більш занедбаних захворювань.

Саме через наявність «інвесторського» мислення, на мою думку, в Україні має розвиватися недержавна охорона здоров’я. Усі відомі мені люди, які думають і діють як інвестори, працюють саме в ній. В недержавній охороні здоров’я вже розуміють, як вигідно попереджувати хвороби, як вигідно діагностувати їх раніше, як вигідно консультувати пацієнтів частіше. Державна охорона здоров’я, яка вважається більш «гуманною» та турботливою, до таких висновків поки що не дійшла.

Я маю переконання, що змінити українську охорону здоров’я здатне саме «інвесторське» мислення, зосереджене сьогодні здебільшого у приватному секторі. Щоб провести Євро-2012 (фактично, здійснити реформу інфраструктури) ми вже починаємо думати як інвестори, або запрошувати в нашу країну тих, хто так думає. Чому ж ми вважаємо, що для реформи в охороні здоров’я ми повинні думати якость інакше?

У якості першого допису на блог hm я хотів би обговорити одну з найкращих статей, яку довелося читати останнім часом. Вважаю, вона є не лише цікавим матеріалом: думки, висловлені в ній можуть задати напрям даного блогу загалом. Ідеться про інтерв’ю журналу The McKinsey Quarterly із Делосом Косгроувом (Delos Cosgrove), керівником Клівлендської клінки. Клівлендська клініка – це заклад, який задає тенденції в охороні здоров’я США та всього світу. Ідеться не лише про медичні відкриття (багато з яких стали відкриттями світового рівня), але і про управлінські інновації. Цікаво, що пан Косгроув не є типовим для США управлінцем – до 2004 року, коли його було призначено, він 30 років пропрацював кардіохірургом. У цьому він значно більше подібний до керівників українських медичних закладів. У статті Делос Косгроув розкриває власний погляд на три найголовніші тенденційні зміни (він називає їх «сейсмічними зсувами»), які змінюють управління в охороні здоров’я сьогодні: профілактику, цінність, сервіс.

Багато хто вважає, що приклади з охорони здоров’я США не є показовими для нашої країни. Багато в чому це так, але в окремих аспектах в США дуже яскраво проявляються явища, приховані в інших країнах, але такі, що мають загальне для всіх значення. Сьогодні це передусім явище «інфляції в охороні здоров’я» – постійного зростання витрат у галузі при незначних змінах (або їх відсутності) у показниках здоров’я людей. Витрати стають ключовим питанням розвитку і конкуренції: це той контекст, у якому вже живе охорона здоров’я у США, і у який дещо пізніше зануряться не такі чутливі до змін системи із жорсткішим державним регулюванням. Згадування цього контексту важливе тому, що головні тенденції, які відмічає Делос Косгроув, виникають внаслідок та у відповідь охорони здоров’я на ці умови.

Профілактика. Це відповідь пана Косгроува на питання: як знизити витрати на охорону здоров’я, одночасно покращуючи якість. Такий погляд важко не підтримати. Чим тяжчим є медичний стан, тим більше необхідно витратити ресурсів на досягнення позитивного результату. Отже, досягати кращих медичних результатів за менші гроші можна лікуючи менш занедбані хвороби. Тут не можна не поставити провокативне, але цікаве запитання: чи вигідна активна профілактика приватним закладам, які, спрощено кажучи, «зацікавлені» у пацієнтах, а отже, у хворобах? Особисто моя відповідь – так, вигідна. Типовим приватним закладам не вигідно лікувати занедбані і складні випадки (за винятком тих, хто на них спеціалізується). Навіть якщо вартість лікування повністю відшкодує пацієнт, держава або страхова компанія, ніхто не відшкодує клініці витрачений час та зайнятий у лікуванні персонал. І все це на фоні досягнення відносно незначних результатів для здоров’я пацієнта. Інше запитання – чи вигідно приватним закладам займатися профілактикою самостійно? Делос Косгроув вважає, що для Клівлендської клініки це вигідно. Клініка щороку збільшує кількість профілактичних послуг для пацієнтів (див.графік нижче). Але окрім цього, вона проводить політику «здорового робочого місця» (наприклад, наймає лише працівників, які не палять). Як не парадоксально, але така політика найменш поширена саме серед організацій охорони здоров’я.

Менші витрати на лікування зовсім не означають кращих результатів (як, власне, і більші витрати). Тому наступним «сейсмічним зсувом» Д.Косгроув називає розуміння того, що рушієм для охорони здоров’я має стати цінність надана на кожен витрачений на охорону здоров’я долар (value for the health care dollar). Цінністю ж, власне, є результат для здоров’я пацієнта. Простіше кажучи, якість в охороні здоров’я полягає у вмінні досягти більшого результату для здоров’я пацієнта за ті ж самі гроші. «Щоб покращити цінність, – говорить Д.Косгроув – ви, звичайно, повинні вимірювати витрати. Але разом з тим ви маєте вимірювати і якість у розумінні медичних результатів». Оскільки ці результати мають значення перш за все для пацієнта, дуже важливим моментом є прозорість. «Визначте, що ви хочете вимірювати, вимірюйте це та будьте прозорі щодо цього» – це настанова, яку отримало кожне з відділень Клівлендської клініки. На практиці, настанова втілюється у формі «книг медичних результатів» (outcome books), які видаються щорічно у кожному з 29 відділень клініки і є доступними на веб-сторінці закладу. Книги містять більшість головних показників, які відображають результати відділення за минулий рік (на малюнку нижче – рівень виживання пацієнтів, які перенесли операцію на серці, по трьох різновидах використаних у операціях стентів). Беручи приклад, свої медичні результати починають висвітлювати все більше і більше закладів США. «Сьогодні ми починаємо говорити про якість, а не про сприйняття або репутацію» – резюмує Косгроув.

Останньою великою зміною у охороні здоров’я є зростаюче значення сервісу для пацієнтів. Делос Косгроув: «Коли я починав працювати кардіохірургом, 20% пацієнтів помирали. Якість оцінювалася по тому, чи виходив пацієнт із клініки сам, чи його вивозили звідти. Тепер усе змінилося – майже кожен пацієнт виживає. Нас оцінюють за тією ж логікою, що оцінюють готель чи ресторан – за досвідом перебування всередині». Справді, висока технологічність лікування та переважання хронічних захворювань – коли результат лікування фізично явно не відчутний, – все більше виводять на передній план взаємодію з пацієнтом, рівень обслуговування. Сьогодні все більше можна чути термін «управління захворюванням» замість «усунення захворювання». Хронічні хвороби розтягуються на роки, а їх лікування перетворюється на своєрідний «проект» пацієнта та лікарів, де результат залежить саме від спільних зусиль.

Висновки hm. Організації охорони здоров’я в усьому світі починають діяти у контексті значного зростання витрат, що переводить їх зниження до розряду важливих конкурентних переваг. У довготерміновому періоді перевагу отримають ті організації, які зможуть надавати більше результату для здоров’я пацієнта на умовний один долар, витрачений на охорону здоров’я. Ключовими перевагами стають прозорість результатів та рівень обслуговування пацієнтів. Ці зміни відбуватимуться паралельно із збільшенням акценту на профілактику, як універсального засобу зниження витрат при одночасному збільшенні якості.

Для того, щоб отримати повну версію статті, Ви можете написати на мою електронну адресу – p.kovtonyuk@gmail.com або звернутися до цього посилання.