В предыдущей части мы пришли к выводу, что никакое реформирование украинской системы здравоохранения не может начаться без политической воли и изменения законов, консервирующих нынешнее положение вещей. Чтобы быть продолженной, у реформы также должны быть исполнители и «группа поддержки», т.е. более или менее крупная общественная группа, заинтересованная в ее успехе. Также, из предыдущих рассуждений мы поняли, что реформа должна создать систему здравоохранения, которая будет существовать в общем экономическом пространстве с остальной страной и быть психологически приемлемой для большинства населения. 

Тут самое время попытаться сформулировать принципы функционирования новой системы, ее философию взаимоотношений между тремя участниками процесса:государством (читай, группой чиновников), медицинским сообществом, состоящим из врачей, медсестер, младшего медперсонала, вспомагательного персонала медучреждений, и пациентом, представленным всем населением страны, включая и две предыдущие группы. Рано или поздно, возникнет и четвертая группа со своими специфическими интересами – страховшики. 

Общие положения. Прежде всего, необходимо донести до населения, что здоровье – это частично восполняемый ресурс каждого человека, и принадлежит он не государству, а самому человеку, и распоряжается им он сам. Средства на восполнение этого ресурса есть регулярная статья расходов каждого человека, независимо от того, болен он в данный момент или нет. Точно также, как человек планирует расходы на еду, одежду, жилье, образование для своей семьи, он должен планировать и постоянные расходы на лечение текущих или будущих заболеваний. Если человек не болеет, это еще не причина не платить за лечение, которое, рано или поздно, ему понадобится. Если человек не вносил плату за лечение, или с определенного момента перестал платить – он теряет право пользоваться общественной системой здравоохранения и должен оплачивать медицинские услуги самостоятельно. Никто не имеет право требовать оказания неоплаченных услуг. Лечебно-консультативные услуги есть возмездная помощь, осуществляемая медработником, имеющим право практиковать в Украине. Государство перестает быть нянькой для взрослого трудоспособного населения, в любой момент готовой его бесплатно лечить. Оно всего лишь предоставляет человеку возможность пользоваться системой, поддерживаемой и развиваемой на средства, выплаченные всем населением. Владельцами и косвенными распорядителями системы здравоохранения являются все население страны, осуществляющие регулярную предоплату медуслуг, за исключением тех особых подразделений системы здравоохранения, которые содержатся государством. 

Медработник. Труд медработника, и, в частности, врача – на сегодняшний день самый высококвалифицированный труд из всех возможных, ибо требует самой долгой подготовки и приобретения опыта специалиста. Никто не имеет право требовать от медработника выполнения работы, если для этого нет условий либо его квалификация недостаточна. В отсутствие медработника система здравоохранения не существует (даже при наличии достаточных средств), поэтому государство обеспечивает непрерывное воспроизводство и переподготовку медицинских кадров в достаточном количестве, а также осуществляет контроль за их квалификацией. Неспособность государства организовать подготовку кадров и обеспечить их условиями для работы или оплатить такую работу не является поводом требовать от медработников сверхурочной или бесплатной работы. Медработник не является госслужащим на зарплате у государства, он – свободный специалист, продающий свои услуги как пациентам, так и другим медработникам, а также и государству. 

Оплата труда медработника не может быть ниже, чем средняя по стране и зависит только от его квалификации, стажа по специальности, качества и количества оказанных медицинских услуг. Никакого потолка доходов в рыночной экономике не может быть. Медработник обязан вкладывать средства для поддержания и углубления своего медицинского образования, для чего должен располагать достаточными ресурсами. 

Медработник осуществляет профилактические, диагностические, лечебные, восстановительные и консультативные услуги. В случаях, оговоренных законом, он может выполнять также экспертные функции. Никто не имеет право требовать от него выполнения каких-либо работ, не связанных с вышеперечисленным, либо требующих более низкой квалификации, чем он имеет, иначе как с сохранением оплаты квалифицированного работника. Медработник не отвечает по всем социальным обязательствам государства. Медработник несет ответственность за организацию медицинских услуг только на своем участке работы и в мерах своей компетенции. Медработник не несет ответственности за качество медикаментов и материалов, закупленных и предоставленных ему для работы государством. Медработник имеет свои материальные интересы и право защищать их в той мере, в какой это не нарушает законные права и интересы пациента. У медработника есть честь и деловая репутация, которые он может защищать в судебном порядке, если им был нанесен ущерб государством, пациентом или страховщиком. 

Пациент. Имеет право требовать оплаченные тем или иным способом медицинские услуги. Имеет право на полную информацию относительно своего заболевания или травмы, а также результатов любых обследований. Никто не имеет право проводить пациенту лечение, на которое пациент не давал своего согласия, кроме случаев, оговоренных законом. Гражданин отныне самостоятельно несет ответственность за выбор поставщика медицинских услуг для себя и своей семьи и способа их оплаты, а также за последствия такого выбора. 

Государство. Обязуется находить балланс между интересами пациента, медработника, страховщика и самого государства, не отдавая предпочтения никому. Обязуется обеспечивать дифференцированный подход к медицинским расходам пациентов с различными доходами. Организует и поддерживает систему здравоохранения в целом, обеспечивает менеджмент медучреждений государственной формы собственности, не перекладывая ответственность ни на медработника, ни на пациента. Вопросы экономической эффективности государственных медучреждений и системы здравоохранения в целом являются прерогативой государства. 

Цели реформы 

Таким образом, целями реформы здравоохранения в нашем случае могут быть: 

1. Создание работающей системы здравоохранения, которая полностью соответствует экономическому укладу страны, при его изменении – автоматически изменяется вместе с ним; 
2. Целью функционирования системы здравоохранения является возможно более эффективная и рациональная закупка медуслуг для населения у поставщиков таких услуг на всей территории страны, независимо от формы собственности поставщиков, используя имеющиеся в ее распоряжении средства, как бюджетные, так и поступившие от страховых компаний; 
3. Сохранение высокопрофессиональных медицинских и научных кадров и удержание их в профессии и в стране. 
4. Исключение из законодательства невыполнимых социальных лозунгов, доставшихся в наследство от предыдущей экономической формации; 
5. Перенос ответственности за качество оказываемых медуслуг на их поставщиков, а отвественность за качество менеджмента лечебных учреждений и системы в целом – полностью ложится на профессиональных менеджеров; 
6. Создание корпуса профессиональных медицинских менеджеров в Украине. Постепенный переход к запрету на руководство медучреждениями и подразделениями для лиц не имеющих специальной управленческой квалификации; 
7. Изменение функции лечебного учреждения от простого рабочего места медработника к рыночному предприятию, которое само определяет набор медицинских услуг для населения на обслуживаемой территории, нанимает необходимый персонал на рынке труда или заключает с ними контракты, создает условия для работы, поставляет услуги, контролирует их эффективность, предъявляет счета на оказанные услуги как пациентам, так и медработникам, работающим по контракту. И главное: медучреждение, в отличие от системы здравоохранения, имеет право получать прибыль, каковую вкладывать в свое развитие; 
8. Создание системы медицинского права, в который были бы четко прописаны права, обязанности и ответственность всех участников лечебно-диагностического процесса и их взаимоотношения друг с другом; 
9. Создание отдельных (не в системе МОЗ) государственных служб и подразделений, занимающихся продвижением здорового образа жизни и профилактики определенных заболеваний среди фокусных групп населения, а также диспансеризацией населения (постановка, ведение, снятие с учета, подача статистики). Данные подразделения могут привлекать по контракту медработников, в том числе и для профилактических осмотров; 
10. Четкое разделение врачебной и медсестринской услуги. Возрождение профессии медсестры, как свободного среднего медработника, продающего свои услуги (государству, пациенту, врачу), а не довеска к врачу. Создание должности помощника медсестры (сейчас – санитар), с соответствующей подготовкой и ответственностью; 
11. Создание корпуса квалифицированных парамедиков, который примет на себя большую часть услуг скорой и неотложной помощи, а также работу по эвакуации и помощи пострадавшим при техногенных авариях и стихийных бедствиях (медицина катастроф), взаимодействуя с частями МЧС. Врач – слишком дорогой специалист, чтобы ездить на вызова и выполнять обязанности среднего медработника; 
12. Создание независимых от государства профсоюзов врачей, среднего медперсонала, парамедиков, младшего медперсонала, вспомагательного персонала; 
13. Создание организаций, которые разрабатывали бы стандарты медицинской помощи и отвечали за их эффективность. Это должны быть независимые от бюджетного и коммерческого финансирования, а также и органов здравоохранения экспертные организации. Они должны привлекать к работе высококлассных специалистов медицинской науки и практики, в том числе и из-за рубежа, активно сотрудничать с ассоциациями и другими объединениями врачей, их выводы должны базироваться на принципах “доказательной медицины”; 
14. Изменение социальной роли врача в обществе. Врач – это: 
• Высокооплачиваемый свободный специалист с высшим образованием, принадлежащий к верхнему среднему классу, доход которого не может быть ниже зафиксированного в законодательстве уровня (разумеется, если он работает по специальности); 
• Врач зависит от государства только в той степени, в какой он ограничен законодательством и разработанными лечебными протоколами по его специальности. В остальном он осуществляет свою деятельность на основании своих знаний и умений, своей совести, Украинского Кодекса Медицинской этики, требований своего профсоюза и профессиональных ассоциаций, в которых состоит; 
• Врач не служит бесплатным резервом государства в тех случаях, когда оно не справляется со своими социальными обязательствами; 
• Врач выполняет только функции, связанные с лечебно-диагностической деятельностью. Он не может быть привлечен к сбору немедицинской информации о своих пациентах, для сбора какой-либо статистики, а также для участия в каких либо коммерческих, избирательных или агитационных кампаниях против своего желания; 
• Врач не оказывает бесплатных консультативных услуг, тем более заочных, так как придерживается принципа коллегиальности и не сужает рынка медицинских услуг для других врачей; 
• Врач – защитник законных интересов пациента перед государством, особенно в тех случаях, когда оно требует в нарушение закона огласить медицинскую информацию о пациенте. В частности, медработник не выкладывает по первой просьбе журналиста все диагнозы попавшего в клинику человека. Даже сам факт пребывания человека на лечении может быть медицинской тайной; 
• Врач является проводником взвешенного и гуманистического подхода ко всем проблемам общества, хранителем традиций врачебной професии, его мнение выслушивается и учитывается государством; 
• Врач не тратит все все время на оказание лечебных услуг, а определенное (и немалое) количество времени посвящает собственному образованию, поиску информации во Всемирной сети, курсам усовершенствования, тренингам, участию в конференциях, съездах. Таковое обязательное время должно быть предусмотрено в его рабочем расписании. Врач знает, как минимум, один иностранный язык в объеме, достаточном для чтения специальной литературы и участия в конференциях и сьездах. 

Инициаторы и исполнители реформы 

Как было сказано выше, инициаторами и исполнителями предлагаемой реформы не могут быть люди, приведшие здравоохранение Украины к его нынешнему плачевному состоянию. Но тогда кто же? 

Мне думается, что это может быть группа дипломированных врачей, желательно, имеющих опыт частной врачебной деятельности и способности к стратегическому мышлению.Также в группу должны входить юристы, экономисты, финансисты, специалисты по страхованию, медики-педагоги, а также профессиональные управленцы. Будут нужны также социологи, демографы, психологи. Такая команда может собраться под эгидой специального парламентского комитета либо специально созданного межпрофильного комитета при Кабмине. Группа должна иметь доступ к любой информации, включая и закрытую статистику. Главное, чтобы она работала не при Минздраве, иначе неминуемо ее поглощение и навязывание устаревших административных подходов. Специалисты Минздрава могут привлекаться в качестве консультантов по специальным вопросам, но только уже в ходе реформы, после того, как произойдет смена экономической модели системы. 

Движущие силы реформы 

Как было сказано выше, движущей силой реформы может быть врачебное сообщество страны, но подключиться к реформе оно сможет только после смены ее экономической модели и освобождения врача от диктата государственного чиновника. В успехе реформы будут заинтересованы также и другие группы населения страны, имеющих тесные контакты с медициной: 

• преподаватели медицинских вузов и медучилищ; 
• сотрудники поликлиник и больниц – немедики (бухгалтерия, склад, хозслужбы, управление); 
• студенты-медики (активнейшая социальная группа); 
• общественные организации пациентов; 
• фармацевтические компании, готовые отказаться от полукриминальных схем продвижения своей продукции в пользу цивилизованного рынка медпрепаратов, медтехники и расходных материалов; 
• коллективы ученых, работающие в области биологии и экологии человека, генетики, диетологи, фармацевты; 
• члены семей всех вышеперечисленных категорий населения, а также члены семей самих медработников; 

После подсчета всех вышеуказанных категорий и прибавления к ним всех грамотных и здравомыслящих граждан страны окажется, что в успехе реформы кровно заинтересовано большинство взрослого населения страны. 

Ради справедливости было бы полезно перечислить категории населения, которые, как мне думается, не будут в восторге от реформы, или, по крайней мере, будут к этому равнодушны: 

• Пенсионеры-немедики – в силу возраста, панического страха перед любыми переменами и полного отрицания рыночного подхода в медицине; 
• Кадровые военные и представители силовых ведомств – имеют свое ведомственное медицинское обеспечение; 
• Члены семей высших чиновников и крупного бизнеса – давно лечатся за рубежом; 
• Большинство чиновников от медицины; 
• Большинство главных врачей больниц; 
• Отдельные представители старшего поколения врачей и преподавателей медицинских вузов; 

Новая философия взаимоотношений врача, пациента и государства должны быть объяснены населению в доступной для него форме, иначе любые реформы захлебнутся. Практика взаимоотношений в наших лечебных учреждениях давно показывает, что население уже давно готово платить за лечение, если при этом будут оказываться услуги соответствующего качества. В реальности, наше здравоохранение уже давно все платное, причем в самом худшем варианте: 100% предоплата наличными, при этом нет никаких гарантий, что пациент в госсекторе за свои деньги получит качественные услуги. Поэтому, следует ожидать, что новая система здравоохранения, в которой все поставлено, наконец, с головы на ноги, окажется для населения психологически приемлемой, во всяком случае – не вызывающей отторжения. Также как и новая социальная роль врача в постсоветском обществе.