И да, и нет. Однозначного ответа нет.

Нет, потому что денег в бюджете страны в целом, и у нашего города в частности, катастрофически не хватает. Да, потому что наши граждане продолжают получать лечение в лечебных учреждениях за счет так называемых привлеченных дополнительных средств. Это и «добровольные пожертвования» в кассу больниц и поликлиник, но это и «неофициальные платежи» населения медицинских работникам. Точных оценок размеров «неофициальных платежей» не знает никто, но все констатируют факт, что в государственной медицине постепенно сформировалась огромная теневая экономика.

Одной из основных черт «теневого рынка» медицинских услуг является то, что финансовые потоки дополнительных привлеченных средств направлены в основном на мотивацию труда медицинского персонала. Поведением людей обычно движут мотивы – их личные мотивы и интересы. И теневой рынок медицинских услуг сформировал мощную мотивацию и определенную модель поведения медицинского персонала наших лечебно-профилактических учреждений. Хорошо это или плохо? И хорошо и плохо!

Начнем с положительных сторон.

Если пациент непосредственно оплачивает медицинскую услугу, да еще непосредственно медицинскому работнику – это значительно повышает «отзывчивость» медицинского работника к нуждам пациента и его удовлетворенность качеством медицинской услуги. Низкая «отзывчивость медицинских работников» является характерной чертой многих бюджетных систем здравоохранения различных стран – не была исключением из этого правила при всех своих несомненных плюсах и советская система здравоохранения. Следует все же заметить, что есть существенная разница между качеством услуги и удовлетворенностью пациента предоставленной услугой – в чем она заключается будет видно из дальнейшего изложения.

Второе – сложившаяся система не дала нашей медицине (и нашим медикам) умереть в трудные годы обвального экономического спада в стране в девяностые годы прошлого века.

Теперь об отрицательных сторонах.

Первое. Средства пациентов очень ограниченно используются на обновление оборудования и укрепление материально-технической базы здравоохранения. Как следствие – упадок отрасли в целом.

Второе. Врач, который получает вознаграждение непосредственно от пациента, мотивирован быть предельно вежливым, корректным, он стремится произвести впечатление компетентного врача и порядочного человека. Пациент может уйти от врача удовлетворенным. К сожалению, далеко не всегда вежливый и приятный человек, умеющий произвести благоприятное впечатление о себе, является квалифицированным врачом. Например, он может снять на время симптомы заболевания, но оно обострится через некоторое время без адекватных врачебных рекомендаций или лечения.

Второй вариант – квалифицированный врач, зная о бесполезности некоторых лечебных процедур, тем не менее, уступает настоятельной просьбе пациента назначить ее, чтобы не портить о себе впечатление. Например, назначить дорогой «модный» препарат с недоказанной эффективностью.

Третий вариант – квалифицированный врач, не даст «неудобное» для пациента назначение, дабы удовлетворить пациента, даже идя при этом на риск. Например, вместо острого инфекционного кишечного заболевания напишет «пищевая погрешность». Поскольку инфекционное кишечное заболевание обычно влечет за собой госпитализацию в инфекционную больницу, а пациенты этого избегают. Излишне говорить, что лечение инфекционных больных вне больницы может обернуться ростом заболеваемости по городу в целом.

Третье. Врач не мотивирован заниматься профилактическими мероприятиями, поскольку здоровые пациенты не обращаются за медицинской помощью, и врач не получает вознаграждение.

Четвертое. Из качественных медицинских услуг исключаются пациенты, которые в силу низких доходов семьи не могут позволить себе потратить дополнительные средства на медицинскую помощь.

Я не буду здесь останавливаться на другой модели поведения медицинского персонала, которая, к счастью все же встречается достаточно редко – речь идет о вымогательстве. Это просто недопустимо! Если вымогают по хамски, то это проще – оно заметно и за него можно наказать. А как быть с тонким и искуссным – когда вымогатель тонкий психолог?

Может ли описанная система здравоохранения оказывать качественные медицинские услуги? Конечно может! Но только в том случае, если мотивация (в том числе материальная) медицинского персонала совпадает с потребностями пациента и приоритетами всей системы здравоохранения в целом. Что, как теперь понятно, происходит не всегда.

Как это ни парадоксально, интересы отдельного пациента и интересы населения в целом далеко не всегда совпадают. Наиболее ярко это можно проиллюстрировать на примере проведения массовых профилактических прививок. Их польза для подавляющего большинства населения не подлежит сомнению, поскольку позволяет снизить распространенность значительного количества опасных для жизни человека заболеваний. И это достигается за счет так называемого «коллективного иммунитета», когда привита «критическая масса» населения. В то же время существует, хоть и небольшая, но вероятность некоторых осложнений от прививки, поэтому пациент, который не привит выигрывает, но в то же самое время он пользуется преимуществами «коллективного иммунитета».

Таким образом, обеспечение интересов всего населения в целом – это функция целостной системы здравоохранения и врачей, работающих в этой системе, мотивированных на достижение как целей всей системы, так и отдельного индивида. Как вы понимаете «теневой рынок» медицинских услуг не обеспечивает адекватную мотивацию персонала для решения задач здравоохранения. А ведь именно на государственную, и городскую в том числе, систему здравоохранения возложена ответственность за здоровье населения в целом. Именно целостная система здравоохранения должна определить приоритеты всей работы и расставить все акценты.

До сих пор мы обсуждали плюсы и минусы существующей системы здравоохранения для наших пациентов. Давайте теперь обсудим плюсы и минусы для наших медицинских работников. Действительно, в сложившейся системе здравоохранения  и «теневой медицине» некоторые медицинские работники могут выигрывать и обеспечивать себе безбедное существование. Но правдой является то, что подавляющая часть медицинских работников недовольна существующей системой, которая не обеспечивает ни адекватного материального положения, ни морального удовлетворения. Кроме того, далеко не все медицинские работники считают для себя приемлемым на постоянной основе принимать «теневые платежи».

Каков выход из этой ситуации. Сейчас он уже четко определен Министерством здравоохранения. Стратегия заключается в автономизации учреждений здравоохранения, наделении их полномочиями по адекватной дифференцированной оплате труда медиков в соответствии с конечными результатами их труда. Автономизация учреждений и предоставление им статуса коммунального некоммерческого предприятия позволяет им более рационально и экономно использовать ограниченные бюджетные ресурсы. В то же самое время это позволяет коммунальным неприбыльным предприятиям обеспечить абсолютную прозрачность использования дополнительных средств, которые поступают непосредственно от населения. Ведь не секрет, что многих наших пациентов, раздражает не сам факт уплаты денег в кассу больницы или поликлиники, а то, что они не знают, за что конкретно они платят, и то, что в квитанции значится «добровольное пожертвование», а не конкретная плата за конкретную медицинскую услугу, рассчитанная на основе себестоимости.

Реорганизация бюджетных учреждений в некоммерческие коммунальные предприятия – это не какая-то далекая перспектива, а сегодняшний день во множестве городов и районов Украины. Вся необходимая законодательная база для этого уже принята. Это и новая редакция Хозяйственного Кодекса Украины, Гражданский Кодекс, Основы законодательства о здравоохранении (в частности, статья 3), это и Закон о местном самоуправлении в Украине. Нам нужно только использовать те законодательные возможности, которые предоставило нам государство, с тем, чтобы наконец-то навести порядок в нашем здравоохранении.

Второе важное направление стратегии, это предоставление частнопрактикующим врачам реальных возможностей для эффективной работы. Ведь не секрет, что в настоящее время они во многом ущемлены, в том числе порядком аттестации и лицензирования их деятельности, законодательными ограничениями на определенные виды услуг, выдачу документов, виписку рецептов на некоторые препараты и т.д. Кроме того, они зачастую не выдерживают конкуренции со стороны «теневого рынка». Ведь «теневому рынку» не нужно приобретать новое оборудование, платить за аренду помещений, налоги и др.

У нас в городе указанные направления реформирования городского здравоохранения нашли свое отражение в предложениях группы по стратегическому планированию в здравоохранении, сформированной во исполнение распоряжение городского головы от 16 июня 2005 г. №5-р «О разработке стратегического плана развития городского здравоохранения города Евпатории на период до 2015 года».

Применительно к рассматриваемым вопросам это:

1. Реорганизация бюджетных лечебных учреждений здравоохранения в некоммерческие (неприбыльные) коммунальные предприятия.
2. Введение адекватной и дифференцированной оплаты труда медицинских работников в соответствии с качеством их работы.
3. Поддержка частнопрактикующих врачей. Реальное обеспечение равенства возможностей учреждений всех форм собственности.

Данные предложения в рамках разработки общегородского стратегического плана будут вынесены на общественные обсуждения в ноябре – декабре текущего года, в котором каждый житель города может принять участие.